Eficiencia en la atención primaria de salud: una revisión crítica de las medidas de frontera (página 2)

MEDIDA DE LA EFICIENCIA EN LOS
SERVICIOS
PÚBLICOS

Para que una organización sea eficiente debe operar
sobre la frontera de
costes o de producción. La frontera de
producción representa el nivel máximo de
producción que se puede obtener para cada nivel de
recursos. La
frontera de costes representa el coste mínimo factible
para cada nivel de producción. Las organizaciones se
encuentran sobre la frontera de producción (o de coste)
cuando presentan eficiencia técnica (o eficiencia
económica). O bien, se encuentran por debajo (encima) de
la frontera de producción (costes) si no son eficientes.
Puesto que la función de
producción y la de costes no es directamente observable,
el análisis de frontera utiliza la mejor
práctica observada en la muestra de
organizaciones analizadas para construir la frontera de
producción o de costes.

Los enfoques de frontera también permiten obtener
medidas de cambio en la
productividad
y en el cambio técnico cuando se dispone de datos de panel.
En este caso, el cambio en la productividad se puede descomponer
en cambio en la eficiencia y en cambio técnico. La
productividad de una organización se puede definir como la
ratio del producto(s)
conseguido(s) respecto del (los) recurso(s) que utiliza. El
concepto de
productividad total de los factores es una medida de
productividad que se refiere a todos los factores de
producción cuando una organización utiliza
múltiples recursos.

El principal problema para medir la ineficiencia reside
en separar aquello que representa comportamiento
ineficiente en sentido estricto de las circunstancias aleatorias
que afectan la producción o los costes por otras razones
ajenas a la responsabilidad de la gestión
de las organizaciones sanitarias. La atención de este trabajo se
centra en los enfoques de frontera para medir la eficiencia, es
decir, en aquellos enfoques que evalúan cuán cerca
se encuentra una organización sanitaria de la frontera de
mejor práctica. La medida de eficiencia de frontera se
basa en las informaciones más o menos precisas sobre
costes, productos y
recursos, para imputar un índice de eficiencia relativa en
relación con la mejor práctica dentro de la muestra
de organizaciones analizadas. No existe consenso en la literatura sobre cual es el
método
más apropiado para construir la frontera de mejor
práctica respecto de la que se calcula la eficiencia
relativa. En la evaluación
de la eficiencia relativa en diversos sectores económicos
se han utilizado principalmente cinco métodos.
Estos métodos se pueden clasificar en fronteras
paramétricas (la frontera estocástica, el enfoque
distribution free, y el enfoque thick frontier) y en fronteras no
paramétricas (análisis envolvente de datos y free
disposal hull).

Los métodos paramétricos y no
paramétricos difieren en el tipo de medida que
proporcionan, los datos que requieren y en los supuestos que
implican respecto de la estructura de
la tecnología productiva y del comportamiento
económico de las organizaciones. Estos métodos se
diferencian principalmente en los supuestos impuestos sobre
los datos en términos de: (a) la forma funcional de la
frontera de mejor práctica (una forma paramétrica
más restrictiva versus una forma no paramétrica
menos restrictiva); (b) si se tiene en cuenta o no la existencia
de un término de error aleatorio, que puede ser la causa
de que en un momento puntual en el tiempo una
organización tenga una producción, recursos o
costes más altos o más bajos; (c) cuando se
considera la existencia de un error aleatorio, los supuestos
sobre la distribución de probabilidad de
los términos de ineficiencia (por ejemplo, semi-normal,
normal truncada) que se emplea para separar la ineficiencia del
error aleatorio5.

En el caso de las organizaciones sanitarias, los dos
métodos más utilizados son el enfoque de la
frontera estocástica y el análisis envolvente de
datos, los cuales requieren métodos econométricos y
programación lineal
respectivamente6. El enfoque de la frontera
estocástica (SF) propone que los costes observados (o la
producción) de una organización se pueden desviar
de la frontera de costes o de la de producción o bien por
fluctuaciones aleatorias o bien por ineficiencia. El
análisis envolvente de datos (DEA), como cualquier
técnica determinista, adopta como supuesto que todas las
desviaciones entre los costes o la producción observada y
el coste mínimo o la producción máxima en la
frontera, se deben a comportamiento ineficiente. No resulta
posible establecer cual de los dos enfoques principales es mejor
que el otro puesto que el verdadero nivel de eficiencia es
desconocido5.

MÉTODO

Los trabajos incluidos en esta revisión de la
literatura abarcan todas las aplicaciones de medidas de frontera
paramétricas y no paramétricas a proveedores de
atención primaria de salud en España.
Asimismo, se revisa la literatura internacional sobre el tema y
se pone en relación con lo que sabemos acerca de la
eficiencia de las organizaciones sanitarias en España. El
criterio de selección
ha consistido en incluir todos los estudios relacionados con el
tema de la revisión, independientemente de la forma de
difusión y del tipo de publicación. Así
pues, se ha intentado identificar no tan sólo los trabajos
publicados en la literatura científica sino también
los libros,
capítulos de libros, actas de congresos y jornadas,
documentos de
trabajo, informes no
publicados y tesis
doctorales presentadas

La obtención de las referencias o documentos
referidos a España e incluidos en la revisión que
se presenta en este trabajo se ha llevado a cabo a partir de la
utilización de diversas fuentes
complementarias. En primer lugar se ha procedido a realizar una
búsqueda bibliográfica en algunas bases de datos
bibliográficas: Econlit (1980-1999), Medline (1980-1999),
HealthStar (1980-1999) y Índice Español de
Ciencias
Sociales y Humanidades (ISOC). Este criterio de
selección también se ha empleado para identificar
las referencias bibliográficas sobre el tema objeto de
revisión en el ámbito internacional. En segundo
lugar, se ha realizado la correspondiente búsqueda
bibliográfica en la Base de Datos
Referencial sobre 'Economía de la Salud
(Colegio de Economistas de Madrid y
Asociación de Economía de la Salud, Madrid, 1992).
En tercer lugar se han revisado de forma manual las actas
y publicaciones correspondientes a las Jornadas de
Economía de la Salud, Jornadas de Economía
Industrial y Congresos Nacionales de Economía desde 1980.
Y, en cuarto lugar, se ha procedido a contactar personalmente con
los principales investigadores sobre eficiencia en organizaciones
sanitarias en España con el fin de intentar completar la
identificación de documentos sobre el tema.

Como resultado de la aplicación de los criterios
anteriores, en este estudio se incluyen y son objeto de
revisión un total de 12 trabajos, todos ellos sobre
eficiencia en la prestación de servicios de
atención primaria de salud en España. El primer
estudio sobre eficiencia en atención primaria en
España es el publicado por Pina y Torres7 en
Financial Accounting and Management. De los 12 estudios
españoles revisados en este trabajo, únicamente el
ya citado de Pina y Torres es anterior a 1995, de forma que, tal
como en el análisis de la eficiencia en otros sectores
económicos, la mayor parte de la actividad investigadora
es reciente y corresponde a la segunda mitad de los años
noventa. Cuando se compara esta distribución con la
actividad investigadora en el ámbito internacional,
destaca como especificidad de la literatura española la
notable importancia relativa concedida a los estudios sobre
centros de atención primaria (el 34,8%) en nuestro
país6. Tres de los doce estudios revisados han sido
publicados en revistas internacionales (Financial Accountability
and Management, y Health Policy), y 5 en revistas nacionales
(Hacienda Pública Española, Cuadernos de
Atención Primaria, Revista
Europea de Economía y Dirección de Empresas, Revista
Española de Salud
Pública, Revista Española de
Financiación y Contabilidad).

A partir de la filiación de los autores de los
estudios y de los artículos publicados se ha confeccionado
una lista de la producción de cada una de las instituciones
investigadoras: Instituto de Estudios Fiscales (1), Instituto
Nacional de la Salud (1), Universidad
Complutense de Madrid (1), Universidad de Oviedo (1), Universidad
de Navarra (3), Universitat Pompeu Fabra (1), Universidad de
Zaragoza (3) y otros (1).

RESULTADOS

La eficiencia en la atención primaria en el
ámbito internacional

En una revisión sistemática de las bases
de datos antes citadas se han localizado 13 estudios publicados
que tienen como objeto principal la medida de la eficiencia en la
provisión de servicio de
atención primaria, excluyendo aquellos que tienen como
objeto nuestro país (tabla 1). A pesar de que en muchos
países la atención primaria es también uno
de los servicios
públicos utilizados con mayor frecuencia, destaca el
escaso interés, o
la elevada dificultad, por el estudio de la eficiencia en su
provisión. De esta forma, la representación de los
estudios dedicados a la atención primaria dentro de los
que tienen por objeto la eficiencia de las organizaciones
sanitarias en general es bastante reducido8. 

Nota.- Se excluyen de esta tabla los estudios relativos
a España. DEA = análisis envolvente de datos; SFA =
frontera estocástica de costes o de
producción.

De los 13 estudios9-23 incluidos en la tabla
1, 7 corresponden a un mismo país, el Reino Unido, en cuyo
sistema
sanitario, como en el nuestro, la atención primaria de
salud tiene un papel determinante dentro de la
organización del sistema público. El
método de estimación empleado en 11 de los 13
estudios es el DEA. Únicamente el estudio de Giuffrida y
Gravelle19 compara los resultados de los enfoques
paramétricos y no paramétricos, así como de
diversas especificaciones del producto. Este trabajo
también es el único de la tabla 1 que permite
descomponer la eficiencia productiva en sus componentes
técnico y asignativo. Tal como ya han indicado otros
estudios, las correlaciones entre los índices de
eficiencia obtenidos con métodos paramétricos y no
paramétricos son bastante reducidas.

La mayoría de los estudios reseñados en la
tabla 1 utiliza medidas de actividad (visitas) para representar
el producto de la atención sanitaria, lo cual representa
una limitación obvia de este tipo de literatura.
Únicamente en algunos casos17,18 se introduce
alguna aproximación a la heterogeneidad (case-mix) de los
pacientes mediante variables
proxy, como la
edad y el sexo. En la
mayoría de los estudios no se dispone de medidas de la
calidad del
resultado de la atención. Salinas-Jiménez y
Smith15 presentan un modelo de
comportamiento de la atención primaria que incluye algunas
variables de calidad proxies como representativas del resultado
de la atención (el efecto sobre el estado de
salud). Asimismo, el trabajo de
estos autores pone de relieve la
necesidad de introducir en el modelo algunas variables
representativas de las condiciones del entorno en el que se
presta la atención (tasa de desempleo, tasa
de morbilidad estandarizada).

Resultados de la investigación aplicada en
España

En la tabla 2 se presentan las principales
características de los 12 estudios sobre eficiencia en
atención primaria en España. En este área
temática se han agrupado varios estudios referidos a
centros de atención primaria, así como un estudio
sobre mutuas de prestaciones
sanitarias ambulatorias. 

Once de los 12 estudios revisados7, 24-38
utilizan el método DEA como procedimiento de
estimación de los índices de eficiencia. En tan
sólo un caso se ha estimado una frontera
estocástica de costes19. En ninguno de los
estudios se presenta una comparación de los resultados
obtenidos utilizando ambos métodos.

La elección de las variables que se utilizan para
aproximar los recursos y el producto depende de las fuentes de
información disponibles. En el caso de la
atención primaria, la mayoría de los estudios han
empleado los registros de
actividad y de recursos del Insalud. En el caso de los tres
estudios relativos a centros de atención primaria en
Navarra30-33,37, las autoras utilizan una base de
datos procedente de la aplicación de un cuestionario
propio a los centros. Finalmente, dos estudios sobre centros de
atención primaria en Catalunya34, 38 utilizan
los resultados de una encuesta de
evaluación de los contratos de
atención primaria del Servei Català de la Salut
(SCS).

En la mayoría de los estudios revisados el
número de visitas es la medida fundamental del producto de
la atención primaria. Aunque ésta medida se
descompone en diversos indicadores
según los estudios (programadas y no programadas;
según el tipo de profesional; en el centro o en el
domicilio; etc.), se trata de una aproximación realmente
limitada a la eficiencia ya que se identificará como
más eficiente quien más visitas produzca.
Únicamente tres trabajos mejoran de alguna forma la medida
del producto en atención primaria: García et
al26, 27 introducen una medida de calidad basada en el
cumplimiento de estándares técnicos mínimos.
García et al35, 36 consideran, además de
las visitas, la cobertura de diversos programas de
salud como medidas de producto. Por otro lado, Puig-Junoy y
Ortún38 consideran tres grupos de
variables de producto: volumen y
composición de la población cubierta, la actividad y el
cumplimiento de determinados objetivos
sanitarios, siguiendo el modelo de
Giuffrida22.

Las limitaciones en la medida del producto en estos
estudios sobre eficiencia aconsejaría, como mínimo,
analizar la sensibilidad de los resultados respecto de distintas
medidas de producto. Este análisis únicamente se
lleva a cabo en dos de los estudios revisados24, 35,
36.

Algunos trabajos han intentado introducir mejoras en la
medida del producto más allá del número de
visitas o sesiones, o de ratios basados en esta medida de
actividad (frecuentación, presión
asistencial). García et al26, 27 consideran como variable
relacionada con la calidad el cumplimiento de determinados
normas
mínimas sobre la historia clínica del
paciente. Goñi30, 31 utiliza como medida de calidad del
producto también el tiempo medio por visita. García
et al35, 36 introducen como medida de producto un índice
sintético representativo del catálogo de servicios
del centro.

Causas de la ineficiencia

El principal interés de los estudios sobre
eficiencia de las organizaciones sanitarias públicas
debería residir en la relación entre ineficiencia y
costes de producción. La principal limitación de
una buena parte de los estudios revisados se encuentra en el
hecho de proporcionar escasas implicaciones para la política
sanitaria.

Los estudios que analizan de forma explícita las
causas de las variaciones en la ineficiencia han utilizado dos
tipos de procedimientos.
En primer lugar, el llamado procedimiento en dos etapas, que
aplica un modelo de regresión con diversas variables
explicativas a los índices de eficiencia obtenidos
(generalmente mediante modelos DEA).
Y, en segundo lugar, el procedimiento en una sola etapa que
utiliza el modelo de Battese y Coelli39 que permite estimar
simultáneamente una frontera estocástica y los
factores explicativos del término de ineficiencia. En el
ámbito sanitario, Rosko40 presenta una comparación
entre una aplicación del método en dos etapas y en
una sola etapa.

A pesar de que autores como Burgess y Wilson41, en una
revisión de estudios con el método DEA, afirman que
la estimación de factores explicativos en dos etapas es
una práctica común, tan sólo en 2 de los 12
estudios españoles sobre atención primaria se lleva
a cabo algún tipo de análisis explicativo de las
variaciones de los índices de eficiencia obtenidos. Este
resultado es más coherente con la revisión de los
estudios de frontera no paramétricos en sanidad realizada
por Hollingsworth et al8. Según estos autores, el 60% de
los estudios revisados hasta 1997 únicamente llevan a cabo
una estimación de los índices de eficiencia (80% en
el caso español).

Los factores explicativos analizados en los estudios
sobre la eficiencia en los servicios sanitarios6 han intentado
analizar la influencia sobre la eficiencia de variables como: la
dimensión, la contratación externa de servicios, la
estructura del mercado (grado de
concentración y número de competidores), el grado
de complejidad de los hospitales, la combinación de
recursos
humanos, la titularidad y la finalidad, o la edad de los
médicos.

Productividad total de los factores

Las medidas de frontera de la eficiencia permiten
calcular, cuando se dispone de un panel de datos, los cambios en
la productividad total de los factores mediante el índice
de Malmquist. Este índice permite descomponer la evolución de la productividad total de los
factores en cambios en la eficiencia (acercamiento o alejamiento
de la frontera de producción o de costes) y en cambio
técnico (desplazamiento de la frontera de
producción o de costes). En esta revisión de la
literatura sobre la eficiencia de los servicios de
atención primaria en España no se ha encontrado
ningún estudio que analice la productividad total de los
factores mediante modelos de frontera.

COMENTARIOS

La interpretación y el análisis de los
índices de eficiencia para centros de atención
primaria obtenidos mediante técnicas
de frontera debería tener en cuenta criterios como los
siguientes:

1. Las comparaciones de índices de eficiencia
entre estudios diferentes deben tomarse con mucha
precaución, ya que la medida de eficiencia se mide
respecto de la frontera de mejor práctica de cada muestra
(reliability yardstick) Estos índices únicamente
reflejan la dispersión intra-muestral y no pueden decir
nada sobre la mayor eficiencia relativa de una muestra en
comparación con otra. Así, las comparaciones de
índices obtenidos en estudios con muestras diferentes
carecen de sentido.

2. La estimación de la frontera y los
índices de eficiencia y productividad pueden estar
influenciados (contaminados) por:

· el tratamiento de los recursos y/o los
productos como homogéneos cuando éstos son
heterogéneos
· la exclusión de algún recurso o producto
importante
· la ausencia de medida de las diferencias en el entorno
de las organizaciones (físicas y de la
regulación)
· los errores de medida en las variables
· y la existencia de observaciones extremas
(outliers).

3. Cuando se observa un aumento en la eficiencia
económica o en la productividad de una
organización, ésta puede ser debida a diversos
factores que deberían ser identificados de forma
separada:

· mejora en la eficiencia técnica
· mejora en la eficiencia asignativa
· progreso técnico
· mejora de la eficiencia de escala
· cambios en la calidad de los recursos
· cambios en la calidad de los productos
· precios
más favorables de los recursos
· errores de medida
· cambios en el entorno; o
· utilización de capacidad ociosa

Algunos de estos problemas
(heterogeneidad en el producto; omisión de productos;
calidad de los recursos y del producto; etc.) son especialmente
agudos en el caso de las organizaciones sanitarias y están
presentes en muchos de los estudios analizados en esta
revisión de la literatura española sobre centros de
atención primaria. Este no es un problema
específico de los métodos de frontera sino que es
propio de la estimación de funciones de
costes y de producción. Lo deseable sería poder disponer
de medidas del producto de una organización sanitaria en
términos de la mejora en el estado de
salud producida. Sin embargo, dado que no se dispone esta
información, se utilizan medidas de
actividad o producto intermedio (por ejemplo, visitas, consultas,
ingresos,
altas, estancias, número de procedimientos diversos,
etc.).

La mayoría de estudios de eficiencia en
España utilizan variables de producto como altas,
estancias y visitas ambulatorias en el caso de los hospitales, o
simplemente el número de visitas de distintos tipos en
atención primaria. Este enfoque es muy limitado a causa de
la heterogeneidad del producto. La multidimensionalidad del
producto sanitario hace imprescindible disponer de una medida del
case-mix de los pacientes atendidos. Los estudios que
únicamente utilizan medidas de actividad para identificar
el producto, atendiendo a las limitaciones de la
información disponible, tienen una validez y utilidad muy
escasas.

Las medidas de cantidad de producto (incluyendo el case
mix) no tienen en cuenta las diferencias en la calidad del mismo.
Idéntica situación se puede producir en
relación con la calidad de los recursos. En la
mayoría de funciones frontera estimadas se carece de
medidas de calidad del producto, lo cual dará como
resultado estimaciones sesgadas de los índices de
eficiencia. No se dispone de soluciones
absolutas a este problema, si bien diversos trabajos han
intentado reducir los efectos del mismo. Las medidas de los
recursos también deben ser más precisas que las
disponibles en muchos de los estudios revisados. Así, por
ejemplo, algunos estudios utilizan una medida agregada del
número de profesionales sin tener en cuenta su
especialización profesional. Las medidas de precios de los
recursos, necesarios para obtener estimaciones de eficiencia
económica y eficiencia asignativa, tampoco escapan a
severos problemas: en general, se trata de costes medios
más que de precios de los recursos puesto que se obtienen
a partir del coste agregado de diversos tipos de
recursos.

El principal problema de los métodos de medida de
la eficiencia en organizaciones sanitarias se encuentra en la
elección y definición de los recursos y de los
productos, así como en el ajuste por calidad, severidad de
los procesos
atendidos y por servicios suplementarios de tipo hotelero. La
explicación y justificación de estos aspectos en
los estudios revisados constituye un buen predictor de la calidad
de los mismos.

Otras limitaciones de estos estudios tienen que ver con
la elección del método de estimación. En el
caso de la utilización de los métodos del tipo DEA,
los principales problemas a resolver en su aplicación a
las organizaciones sanitarias son los siguientes: precios sombra
poco verosímiles y organizaciones con eficiencia espuria;
sensibilidad de los resultados a la presencia de outliers;
necesidad de controlar por la heterogeneidad de las UTD;
cómo controlar por diferencias en calidad de la
atención médica; definición adecuada de
recursos y productos

Las lecciones que ofrece la literatura sobre fronteras
estocásticas y paramétricas aplicadas a hospitales
aconsejan analizar la sensibilidad de los resultados obtenidos
según la elección de las variables de recursos y
productos, la elección de la forma funcional y la
modelización del término de
ineficiencia.

A la vista de las importantes limitaciones de tipo
metodológico y práctico para sacar implicaciones
útiles de estos trabajos, es necesario que la
investigación aplicada en este campo mejore la
modelización de las decisiones que dan lugar a la
ineficiencia y que, al mismo tiempo, aumente el rigor
metodológico en el futuro, con el fin de evitar el
desprestigio de este tipo de técnicas de medida de la
eficiencia en el sector
público. La popularización de paquetes
informáticos ad-hoc no debería servir para
propiciar y multiplicar aplicaciones simplistas. Los resultados
de la investigación aplicada sobre eficiencia sanitaria
están todavía lejos de ser útiles para
establecer la financiación o reembolso de costes a los
hospitales y centros de atención primaria. Ello no
justifica una descalificación general de los
métodos sino que, más bien, se trata de profundizar
más en el rigor metodológico y no propiciar
aplicaciones simplistas que no sólo carecen de
implicaciones, sino que contribuyen a desprestigiar las
aplicaciones rigurosas.

Una agenda para la investigación futura (o, lo
que es lo mismo, ¿qué hacer para ser eficiente
midiendo la eficiencia de los equipos de atención primaria
y que ello sirva de algo?) debería primar preferentemente
aquellos estudios de carácter multidisciplinar que cumplan
algunas condiciones como las siguientes, la mayoría de
ellas ausentes en los estudios realizados hasta el
momento:

1. Que supongan aportaciones metodológicas
sensibles o aplicaciones de innovaciones en el método a
las organizaciones sanitarias, que permitan mitigar las
limitaciones conocidas y analizar la sensibilidad de los
resultados obtenidos respecto de la alternativa
metodológica escogida (por ejemplo, identificación
de outliers, elección de formas funcionales,
modelización del término de ineficiencia,
intervalos de confianza de los índices de eficiencia,
nuevos tests estadísticos, etc.). A la vista de las
limitaciones metodológicas de los dos principales
métodos, resulta poco justificable la difusión de
estudios que presenten los resultados de un único
método (sea paramétrico o no paramétrico) y
una única alternativa para cada uno de los elementos del
mismo cuando existe amplia evidencia de que los índices
obtenidos pueden ser muy sensibles a esta
elección.

2. Que supongan una mejora sensible en la calidad de la
información utilizada como medida del producto y de la
calidad de la atención. Carecen de justificación en
atención primaria de salud y además contribuyen a
la confusión los estudios que sólo disponen de
datos sobre actividad agregada (número de visitas) y no
disponen de ningún tipo de información sobre el
case-mix de los pacientes atendidos, ni de la calidad, ni del
impacto sobre el estado de salud.

3. Que no se limiten a la obtención mecánica de los índices de
eficiencia, sino que mejoren la capacidad de aportar
explicaciones de las causas de la ineficiencia, ya sea por la
vía de aplicar innovaciones metodológicas en la
descomposición de la eficiencia o por la vía del
contraste de hipótesis mediante modelos de
regresión en una o en dos etapas. Para que los resultados
de estas regresiones puedan guiar la adopción
de políticas,
los estudios deberían demostrar la estabilidad del ranking
de las organizaciones evaluadas ante distintas alternativas
metodológicas y deberían ser capaces de tener una
notable capacidad explicativa. Conviene recordar que los
índices medios pueden ser parecidos al comparar dos
diseños metodológicos, pero la evidencia disponible
indica que los rankings pueden diferir de forma notable, lo cual
pondría en duda los resultados de las
regresiones.

AGRADECIMIENTOS

Agradezco la inestimable colaboración de
Eulàlia Dalmau en la preparación del manuscrito.
Los errores u omisiones son de exclusiva responsabilidad del
autor. Este trabajo ha contado con la ayuda de la Comisión
Interministerial para la Ciencia y
la Tecnología (CICYT) mediante el contrato
SEC98-0296.

BIBLIOGRAFÍA

1. Ortún V, Casado D, Sánchez JR. Medidas
de producto y eficiencia en Atención Primaria. Documentos
de Trabajo de la Fundación BBV. Madrid: Fundación
BBV; 1999.

2. Carey TS et al. The outcomes and costs of care for
acute low back pain among patients seen by primary care
practitioners, chiropractors, and orthopedic surgeons. N Eng J
Med 1995; 333 (14): 913-917.

3. Farrell MJ. The Measurement of Productive Efficiency.
J R Stat Societ Series A 1957; CXX (Part 3): 253-90.

4. Kalirajan KP, Shand RT. Frontier production functions
and technical efficiency measures. J Econ Surveys 1999; 13 (2):
149-72.

5. Berger AN, Humphrey DB. Efficiency of financial
institutions: International survey and directions for future
research. Eur J Oper Res 1997; 98: 175-212.

6. Puig-Junoy J, Dalmau E. ¿Qué sabemos
acerca de la eficiencia de las organizaciones sanitarias en
España? Una revisión de la literatura
económica. Libro de
Ponencias de las XX Jornadas de Economía de la Salud; 3-5
Mayo 2000: Palma de Mallorca: AES 2000.

7. ina V, Torres L. Evaluating the Efficiency of
Nonprofit Organizations: An Application of Data Envelopment
Analysis to the Public Health Service. Fin Acc Manage 1992; 8
(3): 213-24.

8. Hollingsworth B, Dawson P, Maniadakis N. Efficiency
measurement of health care: a review of non-parametric methods
and applications. Health Care Manage Sci 1999; 2 (3):
161-72.

9. Huang, Y-GL, McLaughlin CP. Relative Efficiency in
Rural Primary Health Care: An Application of Data Envelopment
Analysis. Health Serv Res 1989; 24 (2): 143-58.

10. Szczepura A, Davies C, Fletcher J, Boussofiane A.
Efficiency and Effectiveness in General Practice. J Manage Med
1993; 7 (5): 36-47.

11. Tyler LH, Ozcan YA, Wogen SE. Mental Health Care
Management and Technical Efficiency. J Med Systems 1995; 19 (5):
413-23.

12. Thanassoulis E, Boussofiane A, Dyson RG. Exploring
output quality targets in the provision of perinatal care in
England using data envelopment analysis. Eur J Oper Res 1995; 80:
588-607.

13. Thanassoulis E, Boussofiane A, Dyson RG. A
Comparison of Data Envelopment Analysis and Ratio Analysis as
Tools for Performance Assessment. Omega Int J Mgmt Sci 1996; 24
(3): 229-44.

14. Luoma K, Järviö M, Suoniemi I, Hjerppe R.
Financial Incentives and Productive Efficiency in Finnish Health
Centres. Health Econ 1996; 5: 435-45.

15. Salinas-Jiménez J, Smith P. Data envelopment
analysis aplied to quality in primary health care. Ann Oper Res
1996; 67: 141-61.

16. Bates JM, Baines D, Whynes DK. Measuring the
Efficiency of Prescribing by General Practitioners. J Oper Res
Society 1996; 47: 1443-57.

17. Chilingerian JA, Sherman HD. Benchmarking
physician practice patterns with DEA: A Multi-stage approach for
cost containment. Ann Oper Res 1996; 67: 83-116.

18. Chilingerian JA, Sherman HD. DEA and primary care
report cards: deriving preferred practice cones from managed care
service concepts and operating strategies. Ann Oper Res 1997; 73:
35-66.

Jaume Puig-Junoy
Universitat Pompeu Fabra,
Departament d'Economia i Empresa, Centre
de Recerca en Economia i Salut (CRES).
 Correspondencia: Jaume Puig-Junoy. Universitat Pompeu
Fabra. Centre de Recerca en Economia i Salut (CRES). C/
Trias Fargas 25-27. 08005 Barcelona 

* Este trabajo ha contado con la ayuda de la
Comisión Interministerial para la Ciencia y la
Tecnología (CICYT) mediante el contrato
SEC98-0296